《邑から日本を見る》75 この国は独裁国家なのか

【コラム・齊藤久子】近年、集中治療室（ICU）において、重症患者さんに早い時期から積極的に離床を進め、体を動かしていくことが、集中治療後症候群（PICS）の予防、日常生活動作（ADL）の改善、長期的な生活の質（QOL）の向上に役立つとして、多職種で取り込む標準治療として普及してきました。今回は、早い時期から体を起こしていく早期離床、急性期のリハビリテーションについて紹介します。 安静臥床の問題 皆さんは、重症な病気やけが、大きな手術をした後は体を横たえてゆっくり休み、あまり動かないでいることが大事だというイメージをお持ちではないでしょうか？ もちろん、病気やけがの状態によっては安静に臥床（がしょう）していることが必要ですが、安静臥床のデメリットもあります。 安静とは、無動・不動あるいは低活動の状態、臥床は身体の長軸方向に重力負荷がかからない状態を意味します。使わない、動かさないことで筋量減少、骨密度低下、関節拘縮（こうしゅく）が起こり、転倒のリスクが増えます。循環血液量の減少、血圧調整の低下が起こり、起立性低血圧や深部静脈血栓症を生じやすくなります。肺活量が低下し、下側肺に痰（たん）がたまり肺炎を起こしやすくなります（表1）。 ICUの重症患者に起こりやすい問題 ICUの重症患者さんは安静臥床以外に、重症な病態や、治療のための呼吸器装着、薬剤投与などが複雑に関与して筋力低下が起こることがあり、ICU獲得性筋力低下（ICU-AW）といいます。原疾患に関係しない左右対称性びまん性筋力低下でICU重症患者さんの30～80%に認められ、原因は多要因ですが、不動も一因なので予防に早期離床も有用です。 またICUの患者さんは身体の問題だけでなく、認知やメンタルヘルスの問題も生じやすいです。PICSは、ICU在室中あるいは退室後に生じる身体機能、認知機能、メンタルヘルス問題の総称で、患者さんの長期予後のみならず家族のメンタルヘルスにも影響を及ぼします（図1）。人工呼吸管理、鎮静、せん妄、筋力低下等が各々悪影響を及ぼし合い人工呼吸管理が遷延するとPICSを生じやすいので、予防には可能な範囲で自分の呼吸を促し、深く眠りすぎないよう、コミュニケーションをとるように努め、早期運動療法を行うなど多方面の介入が必要です。 早期離床・急性期リハビリ 運動療法は横になっていても行えるので、離床が困難な患者さんに対しても関節を動かして拘縮を予防したり、筋力を維持する訓練を行います。離床を進める時はベッドのヘッドアップから始めて端坐位、立位、歩行と進めていきます。 重症患者さんで、多くの医療機器を使っている場合や血圧や呼吸が安定しない場合はリハビリを行うことで危険が生じないよう、患者さん一人ひとりの病態の把握、安全に実施できるかの判断、心配なことが生じた時の中止基準などを慎重に確認しつつ十分な人数のスタッフが協力して行います。早期離床を進めていくためには、可能な範囲で鎮静を浅くして、患者さんとコミュニケーションをとり、適切な栄養管理を丁寧に行うことも重要です。 ADL、QOL向上へ 体を起こすことが最終目的ではないので、日常生活動作ができるよう、病態を評価し、動作練習を行います。嚥下の評価や認知機能評価も行い、経口摂取を進める判断や訓練、コミュニケーションをとる工夫も大切です。 家族が原疾患の病状理解とともに、リハビリテーションの現状や目標を理解し、可能な場合はリハビリに参加することも重要で、患者さんが安心してモチベーションを保つことにつながります。患者さんも家族も大きなストレスを抱えていることは当然ですし、家族は時に経済面や他の家族の問題を抱えていることもあるので家族のサポートも必要です。 このように重症患者さんの離床は、医師、看護師、リハビリテーション療法士にとどまらず、管理栄養士、臨床工学技士、薬剤師、医療事務、公認心理師、ソーシャルワーカーなど多職種が協力し、患者さん、家族と十分コミュニケーションをとってすすめていくことなのです。 重症患者さんが病気やけがを克服し、安静臥床やICU入院によるデメリットを最小限にし、長期的にADL、QOLを向上できるよう、多職種で連携しながら、サポートしてまいります（図2）。（筑波メディカルセンター病院リハビリテーション科専門部長）

関彰商事 近年、企業や自治体を狙ったサイバー攻撃は高度化、巧妙化しており、身代金を要求するランサムウェア被害や情報漏えい事故が相次いでいる。こうした状況を受け、最新の脅威動向と具体的な防御策を学ぶ「サイバーセキュリティ対策セミナー」を関彰商事（本社・筑西市・つくば市、関正樹社長）が県内4カ所で開いている。そのうちの一つ、つくば会場のセミナーが24日、ホテルグランド東雲で開かれ、企業経営者や情報システム責任者など約70人が熱心に受講した。 第1部は身近なサイバーセキュリティ被害対策と題し、同社ビジネストランスフォーメーション部の江幡博康部長が実際の被害事例を紹介した。 同社の子会社であるセキショウキャリアプラスは昨年、不正アクセスの被害を受け、約1万5000人分のデータが漏えいした（25年10月10日付）。江幡部長は「ダーク・サイトに名簿が流出している」という第3者からの報告で分かったと話し、「突き詰めてみると脆弱なプログラムを使っているとか、不要なデータを管理できていなかったというような反省点があった」「当たり前のことを実行しているかどうかということが大事」だなどと述べ、「うちは絶対大丈夫だと思わず、対策にもコストをかける必要がある」と話した。 第2部は「サイバー攻撃の手口の紹介・デモンストレーション、サイバー犯罪の現状と被害防止対策」と題し、県警本部生活安全部サイバー企画課の白土哲也警部が講演した。 白土警部は、セキュリティ対策の基本や、情報セキュリティの個人情報の窃取などの具体的な脅威を紹介し、ランサムウェアなどを詳しく解説した。デモンストレーションでは2台のディスプレイを用い、攻撃側と被害側に分けて、具体的にどうやって侵入するのかを見せた。 その上で「アサヒグループホールディングスやアスクルのように充分な対策をとっている大企業でも被害を受けることがある。100％守り切れるわけでないが、充分な対策をとっていく必要がある」と説明した。さらに「サイバーセキュリティ対策は経営者の関与が大事」だとし、「対策の不備により、法的・道義的責任が問われるなど経営に大きな影響を与える。経営資源の投入と具体的な指示が必要」だと訴えた。 もしウイルス感染や不正アクセス、情報漏えいなどのセキリティインデントが発生したらどうするのかー。白土警部は「ネットワークを切断する、情報システム部と責任者に報告する、最後は警察に通報することになる」などと話した。 受講した物流業「明送」（守谷市）の一ノ瀬慶一社長は「具体的にサイバー攻撃のデモを見せてもらって、分かりやすくて良かった。ある程度の対策をしてきたが、評価を見直し、社員教育にも力を入れていきたい」と話した。福祉機器メーカー「幸和義肢研究所」（つくば市）の山野井勉製造部長は「今回のセミナーはセキュリティの重要さなど分かった多く、ためになった。今日の話を持ち帰り、これからの対策や社員教育にも反映させていきたい」と感想を述べた。（榎田智司）

【ノベル・伊東葎花】 みのりが、春のあぜ道を走っている。赤いカーデガンがかわいい。畑仕事のおじいさんが、目を細めて話しかけた。 「みのりちゃん、どこに行の？」 「駅。ママを迎えに行くの」 みのりのママは都会の病院に入院していたが、今日退院して帰ってくる。 「そうか。ママが帰ってくるのか」 おじいさんは幼い背中を見送って、おばあさんに尋ねた。 「みのりちゃんは、いくつになったかな？」 「5歳ですよ」 「5歳か。かわいい盛りだ」 駅には、誰もいない。小さな無人駅だ。ベンチに座ると、どこからか髪の長いおねえさんが来た。 「お嬢ちゃん、誰か待ってるの？」 「パパとママを待ってるの。入院したママが電車で帰ってくるから」 「そう」 「おねえさんは誰を待ってるの？」 「私は、時間が過ぎるのを待ってるの」 「ふうん。こんな暗い駅より、もっといいところで待てばいいのに」 「ここじゃなきゃだめなの」 「どうして？」 「だって、ここにいれば年をとらずに済むわ」 「えっ？」 「ここでの１時間は、外での１年。ほら、浦島太郎の竜宮城みたいにね」 竜宮城は知っているけど、みのりにはピンとこなかった。 「外に出てごらんなさい。ちょうど10分過ぎたわ」 みのりが外に出ると、蒸し暑かった。今にも雨が降りそうだ。紫陽花が咲いていた。 「ね、2カ月進んで、6月になっていたでしょう」 おねえさんは、何でもないような顔で言った。 「うそだよ。電車は？ パパとママは？」 「春まで待てば電車が来るわ」 「そんなのうそだ」 みのりは、外に飛び出した。 セミが鳴いていた。太陽が容赦なく照りつけて、じりじりと肌を焼く。8月だった。そして季節はすぐに秋に変わった。みのりは怖くなった。おねえさんの言うことは、本当だ。 「いいじゃない。あなたにとっての1年なんて、大したことないわ」 「いやだ。電車いつ来るの？ パパとママに会いたいよ」 泣き叫ぶみのりを横目に、おねえさんは時計を見た。ちょうど1時間が過ぎた。「ああ、また春が来たわ。お嬢ちゃん、ありがとう。もういいわ」 「みのり、起きなさい」 みのりは、肩をゆすられて目を覚ました。目の前に、パパとママがいた。 「パパ、ママ」 「みのり、ひとりで迎えに来たんだね」 「待ちくたびれて眠っちゃったのね」 パパの大きな手が、みのりを抱き上げた。「ただいま、みのり」とママが笑った。よかった。パパとママ、ちゃんと帰ってきた。あれは怖い夢だった。おねえさんは、どこにもいない。 みのりは、パパとママと一緒に、あぜ道を歩いた。あれ？靴が少しきつい。赤いカーデガンの袖も、短くなっている。畑仕事のおじいさんが「退院おめでとう」と手を振った。おじいさんは、幸せそうな親子を見送って、おばあさんに尋ねた。 「みのりちゃんは、いくつになったかな？」 「6歳ですよ。もうすぐ小学生です」 何も変わらないのに、春の駅で、みのりの1年だけが奪われた。 （作家）

【コラム・沼田誠】国において、SNSでパブリックコメント（意見公募）実施を告知している案件は全体の5％未満に過ぎないー。産経新聞に掲載された山田太郎元デジタル政務官の調査記事を読み、つくば市と水戸市のパブコメはどうなっているか気になりました。そこで今回は、両市の2024（令和6）年度実績を比較したいと思います。 つくばと水戸を比べると… 市民への「見せ方」には明確な差がありました。つくば市は15案件を実施し、延べ107人から439件の意見を得ています。「生物多様性つくば戦略（案）」には81件（13人）の意見が寄せられています。専門知識を持つ市民が多い土地柄もあり、行政案に対して科学的な裏付けを求める市民が多いことがうかがえます。 また、パブコメ一覧ページは、各案件の概要から「結果」までが簡単にたどれるよう整理されています。 これに対し、水戸市の募集数は33案件に上ります。しかし、一覧表を開くと、「結果の詳細については担当課へ問い合せください」という記載が目立ち、意見提出0件も散見されます。情報が見つからない、あるいは担当課に問い合わせる必要がある、という時点で、市民による意見表明の機会が「参加コストの高い閉ざされた手続き」に映ってしまいます。 SNSを活用する周知方法 SNSを活用した周知についても、両者に差が見られました。公式Xで“意見募集/意見公募”などで検索した範囲では、つくば市の公式アカウントでは「つくば市下水道事業経営戦略（案）」を除く全ての案件の告知が見つけられました。 一方、水戸市の公式アカウントでは、同条件では昨年度分のパブコメ告知を見つけられませんでした。ただ、検索仕様上の見落としや、投稿が削除された可能性はあります。これが事実であれば、かつて水戸市の広報を担当していた立場として、パブコメをSNSで必ず告知する手順を整備すべきだったと、反省せずにはいられません。 ただ改善の芽もあります。例えば「水戸市こども計画（案）」のパブコメでは、「さまざまな子育て支援制度などがあるが、ネットで探すのは困難である。水戸市のHPでは情報や答えを見つけることができない」との住民からの指摘に対して、市側が「子育てに関する情報につきましては（中略）SNSや子育て支援アプリ『みとっこ子育て応援アプリ』など、各種媒体を活用し、…広く発信してまいります」と回答しています。 このように、情報発信に課題意識を持つ部署や職員が増えていけば、パブコメ告知についても、自ずと改善が進むと思います。 行政が見落とした視点を掘り起こす 重要な施策において、行政はパブコメに先立ち、有識者らを集めた審議会を開くことが通例です。委員の選び方や、議論の実質などはさておき、審議会も経てやっとまとめられた案に、一般市民の意見で修正を加えるのは、実務者にとって心理的・手続き的なハードルが高い面もあるでしょう。 ともあれ、パブコメ（審議会も）が「行政案の追認」という、アリバイづくりに陥るリスクは常にあると言わざるをえません。しかし、パブコメは本来、形式的な手続きではありません。行政が見落としていた視点を掘り起こし、議会に対してより質の高い、吟味された議論の素材を提供するプロセスです。 パブコメを単なる「儀式」にしないため、行政機関はその実施を積極的に公開し、それに対して住民の側は意見を出し続ける―そうした地道な積み重ねこそが、地域をよりよくする土台となるのではないかと思います。（元水戸市みとの魅力発信課長）