突然発症する大動脈解離《メディカル知恵袋》10

【コラム 大坂基男】大動脈解離を知っていますか。予兆もなく突然発症して患者さんは死の淵に立たされます。テレビやネットでも時々紹介されるのでご存じの方も多いと思います。今回は大動脈解離について説明します。

大動脈解離とは

大動脈壁は、内膜・中膜・外膜の3層から構成されています（図1）。

大動脈解離とは、大動脈壁の内膜に亀裂を生じて流入血によって大動脈壁が内膜側と外膜側に剥がれた状態になることです。この亀裂をエントリー、生じた内外膜間の空間を偽腔（ぎくう）、本来の血管内腔を真腔（しんくう）と呼びます（図2）。エントリー部位に一致して強烈な胸背部痛や腰背部痛が出現します。解離の進展により疼痛（とうつう）部位が移動するのも特徴です。この解離により破裂と大動脈分枝閉塞が起きます。特に上行大動脈の解離は心嚢（しんのう）内で破裂しやすく、上行大動脈を含む解離をスタンフォードA型、含まない解離をスタンフォードB型と分類して緊急症例を識別しています（図2）。偽腔の血流と圧の増加で真腔が圧迫され大動脈分枝に閉塞が起きます。

その結果、心筋梗塞、脳梗塞、脊髄梗塞、肝虚血、腎梗塞、腸管虚血、下肢虚血などの様々な血流障害（続発症）が出現します。大動脈基部に解離が及ぶと大動脈弁閉鎖不全症で心不全を発症します。偽腔内は血栓ができやすくなるため播種性血管内凝固（DIC）を発症します。疼痛は一時的に改善し、脳梗塞、狭心症・心筋梗塞、腰痛症、尿管結石、下肢動脈閉塞、胆嚢炎などと診断され背後の解離が見逃がされる危険があります。年間発症数は人口10万人あたり3～10人、男性の方が多く、男女とも70歳代に発症のピークがあります。冬季に多く発症して高血圧との関連が示唆されます。

急性A型大動脈解離の治療

急性A型大動脈解離の死亡率は１時間当たり１～2％と考えられ、治療しなければ24時間以内に約半数が命を落とすため、緊急手術が行われます。手術はtear-oriented surgeryという原則に基づき、破裂しやすい上行大動脈と分枝閉塞や破裂の原因となるエントリーを含め人工血管に置換します。エントリーの位置により大動脈基部、上行、部分弓部、全弓部大動脈置換術が選択されます。

近年、全弓部置換術において遠位側の下行大動脈内に直視下でステント付き人工血管（オープンステントグラフト）を内挿する術式が急速に普及しました。この術式は人工血管の遠位側吻合（ふんごう）を従来法より手前で行うことができ、より安全に近位下行大動脈までのエントリーを閉鎖できるようになりました。また残存解離腔の真腔拡大・偽腔血栓化を惹起して将来の残存解離腔の拡大予防が期待されています（図3）。

急性B型大動脈解離の治療

重篤（じゅうとく）な続発症のない急性B型大動脈解離症例の死亡率は10％以下と低く、安静と降圧療法による保存的治療が選択され約3週間の入院で退院します。一方、重篤な続発症を有する症例では胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）によるエントリー閉鎖(+)大動脈分枝のステント留置や、開胸による人工血管置換が行われます。

保存的に治療された症例のうち将来の拡大が予想される症例は1年以内にステントグラフトによるエントリー閉鎖（preemptive TEVAR）が行われます（図4）。

慢性解離性大動脈瘤について

手術後のA型も、保存的治療後のB型も、解離が残った部分は徐々に拡大して数年から10数年の後に慢性解離性大動脈瘤（りゅう）になり、瘤径60ミリ以上が手術適応になります。人工血管の中枢が拡大すれば基部置換、末梢が拡大すれば弓部・下行・胸腹部置換術を行います。B型は広範な胸腹部瘤になることが多く、主に左開胸で下行置換や胸腹部置換が行われます。根治的治療ですが高齢者には手術侵襲（しんしゅう）が高いのが問題です。慢性解離に対しても拡大防止目的でTEVARが行われます。低侵襲ですが対症的で再治療率が高いのが問題です。

最後に

急性A型大動脈解離の手術件数は高齢者人口とともに増加していますが、救命率は向上しています（図5）。慢性期には患者さんのライフステージに応じた最適な治療法を検討します。（筑波メディカルセンター　心臓血管外科診療科長）